REVIEW JURNAL - Clinical Features and Short Term Outcomes of Elderly Patients with COVID-19

Reviewer : dr. Gus De Janardhana

Sumber jurnal :

Ping Li, Lulu Chen, Zheming Liu, Jinghui Pan, Dingyi Zhou, Hui Wang, Hongyun Gong, Zhenmin Fu, Qibin Song, Qian Min, Shasha Ruan, Tangpeng Xu, Fan Cheng, Xiangpan Li, Clinical features and short-term outcomes of elderly patients with COVID-19, International Journal of Infectious Diseases, Volume 97, 2020, Pages 245-250, ISSN 1201-9712, https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.05.107.
(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S120197122030415X)

Pendahulan

• Sampai bulan January 2020, sudah terjadi ribuan kasus coronavirus disease 2019 (COVID-19) di China saat itu WHO menyatakan sebagai “OUTBREAK”
• Karena laju transmisi cepat di seluruh dunia dan angka kematian tinggi WHO menyatakan COVID-19  sebagai Pandemi Global.
• 11 Maret 2020, > 118.000 kasus di 114 negara, dimana dilaporkan kematian kasus COVID-19 mencapai 4291 jiwa.
• Walaupun mayoritas pasien (80%) datang dengan gejala ringan, pada pasien lansia (≥60 th) lebih sering mengalami klinis yang berat

Metode & Populasi Penelitian

• Penelitian dilakukan di RS Remnin, Wuhan , Cina sejak 31 Januari sampai 20 Februari 2020, dimana semua pasien usia ≥ 60 tahun dan terkonfirmasi COVID-19 dimasukan dalam penelitian (204 subyek)
• The real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) dilakukan sebagai penegakan COVID-19 melalui swab orofaring-nasofaring, aspirat trachea atau feses (pada pasien diare).
• high-resolution CT scan thorax dilakukan pada awal untuk diagnosis pneumonia pada pasien yang datang dengan keluhan respirasi.
• Data usia,sex, komorbid, riwayat perjalanan, keluhan awal,radiologi thorak, lama rawat inap dan data kesintasan diambil dari rekam medis dan dianalsisis melalui SPSS.
• Berat-ringan gejala dikategorikan sebagai Mild/ringan, Severe/Berat dan Critical/Sangat Berat .
• Gejala ringan : pneumonia ringan atau tanpa pneumonia.
• Gejala berat: sesak nafas dengan RR≥30x/minute, SpO2≤93%, PaO2/FiO2 ratio <300, dan/atau adanya infiltrate paru>50% dalam 24–48 jam.
• Gejala sangat berat meliputi gagal nafas,syok sepsis atau multiple organ dysfunction/failure.

Hasil Penelitian

• Dari 204 pasien yang dianalisis,54 sembuh dan 76 meninggal.
• Sebagian besar datang dengan gejala ringan (64.7%) pada awal masuk, 33.3% gejala berat and 2% dengan gejala sangat berat.
• Usia median adalah 68 th (interquartile range (IQR),64–75; range, 60–95 years) dengan dominan 104 (51%) perempuan.
• 140 (68.8%) dengan satu atau lebih komorbid.
• Komorbid yang terbanyak adalah Hipertensi (74 [36.3%]), diabetes (36 [17.6%]), penyakit cardiovaskular (20 [14.5%]), and PPOK (21 [10.3%]).

• Gejala awal : Demam (78.9%), Batuk (49%), Sesak Nafas (31.9%), Batuk berdahak (18.1%), Nyeri dada (16.2%), fatigue (15.2%), anorexia (15.2%), diare (13.2%), myalgia (8.8%).
• Median antara awal gejala dengan waktu rawat inap adalah 10 hari (7−14 hari).
• Waktu IQR dari awal mengetahui sendiri gejala adalah 11 hari (7−15 hari) untuk gejala prodromal (fatigue or myalgia), 10 hari (7–14 hari) dengan demam, 11 hari (8–14 hari) dengan diare, and 10 hari (7–14 hari) dengan batuk atau sesak.
• 49.10% pasien dengan lymphopenia. Median (IQR) lymphocyte count adalah 0.90 (0.55–1.39) ×109/L saat awal.
• Anemia ringan pada 117 (84.8%) pasien.
•  152 (89.9%) pasien dengan hipoalbumin.
• 63% of pasien dengan peningkatan serum procalcitonin (PCT) (related to severe bacterial and fungal infection).

• Thoraks pasien sebagian besar ditemukan abnormal.
• Infiltrat unilateral pada 5,8% pasien and infiltrate bilateral sebanyak 94,2% pasien.
• Pattern dari foto thorak pasien adalah infiltrat (focal, lobar, diffuse) dominan yang multifokal.

• Sampai 20 February 2020, 74 pasien (36.3%) masih dirawat disana. 54 pasien (26.5%) BPL, dan 76 pasien (37.3%) meninggal. Dari 76 pasien meninggal, 6 dengan ventilator and 17 tanpa ventilator.
• Komplikasi yang terbanyak didapatkan adalah Gagal nafas diikuti sepsis, ARDS, Gagal Jantung, Syok Sepsis, Coagulopathy dan Asidosis.
• Organ-damage yang terjadi yang tersering adalah Paru-paru, diikuti Jantung (27 psien dengan peningkatan cardiac troponin I (ultra-TnI) or/and creatine kinase MB (CKMB), Ginjal (29 pasien mengalami peningkatan serum creatinine (Cr)) and liver (14 pasien dengan peningkatan serum Alanine transaminase (ALT) and 29 pasien dengan peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST).

• Mayoritas pasien (98.5%) mendapat terapi antiviral dalam 48 jam pertama (ribavirin, interferon, lopinavir/ ritonavir, arbidol, ganciclovir, oseltamivir).
• 83.8% pasien mendapat broad-spectrum antibiotic therapy ( βlactam/β-lactamase inhibitor atau cephalosporin, dan macrolide).
• 74% pasien membutuhkan terapi oxygen.
• Glucocorticoid diberikan pada 70 (34.3%) pasien dengan perburukan kondisi klinis/radiologis  atau lymphopenia yang persisten.
• Intravenous immunoglobulin diberikan 77 pasien.
• 3pasien PGK menjalani kidney replacement therapy/HD.
• parenteral nutrition diberikan pada pasien dengan critically ill.

• Univariate Cox proportional hazards model didapatkan risiko mortalitas 5.3 kali pada pasien usia > 70 th (p < 0.001).
• Peningkatan usia sebanyak 5 th meningkatkan risiko kematian  sebanyak 1.55.
• Tidak didapatkan perbedaan signifikan pada mortalitas pada laki-laki maupun perempuan.

• Kasus berat atau sangat berat beraosiasi positif dengan peningkatan mortalitas sebanyak 10x (p < 0.001).
• Adanya komorbid meningkatkan risiko kematian 3,1 (p = 0.001), dimana PPOK (HR 3.1, 95%CI 1.8–5.4 ; p < 0.001) dan
• PGK (HR 4.2, 95% CI 1.7–10.5; p = 0.002) adalah yang paling tinggi.

• Riwayat penyakit cardiovascular meningkatkan risiko mortalitas 1.8x, dan juga hipertensi meningkatkan risiko mortalitas sebanyak 2.3x (p < 0.001).
• Komorbid seperti kanker and diabetes mellitus didapatkan tidak signifikan pada mortality.

• Multivariate Cox proportional hazard model mendapatkan faktor risiko independen pada mortalitas.
• onset of sesak nafas (HR 2.2, 95% CI 1.414–3.517; p < 0.001),usia (HR 1.1, 95% CI 1.070–1.123; p < 0.001), neutropenia (HR 4.4, 95% CI 1.310–15.061; p = 0.017) and peningkatan ultra-TnI (HR 3.9, 95% CI 1.471–10.433; p = 0.006) adalah faktor risiko independen pada mortalitas.

Diskusi

• Pada studi ini, kematian pada 76 pasien. Terbanyak karena konsodilasi paru dan hipoxemia yang sulit mengalami recovery.
• Tiap peningkatan usia 5th meningkatkan risiko kematian 1.55 kali.
• Penyakit tersering/komorbid adalah Diabetes, Penyakit Jantung/Hipertensi, PPOK, PGK dan Kanker.

• Pasien dengan underlying disease seperti penyakit Paru, Jantung dan Ginjal lebih sering terjadi severe acute respiratory syndrome.
• Mekanisme yang dicurigai adalah angiotensin converting enzyme II (ACE2) protein pada renal tubular epithelial cells, alveolar epithelial cells (ATII), heart, artery smooth muscle cells.

• COVID-19  berkarakteristik dengan penurunan lymphocyte count/lymphopenia à tapi tidak menunjukan perburukan prognosis pasien pada studi ini.
• Pada kohort penelitian ini, kebanyakan pasien mengalami hipo albumin dan anemia yang menggambarkan malnutrisi pada lansia.

• Ditemukan juga peningkatan transaminase dan D-Dimer pada >50% pasien.
• Ini menunjukan karakteristik yang sama pada kebanyakan pasien dengan infeksi COVID-19.

• Neutropenia sering didapatkan pada waktu “ cytokine storm” yang diinduksi virus.
• cytokine storm à mengaktifasi immune system à menyerang organ paru dan fungsinya àdyspnea and acute respiratory failure.

• Peningkatan kadar ultra-TnI dikaitkan dengan respon cardiovascular terhadap infeksi, termasuk pneumonia terutama pada pasien critically ill dengan septic shock.
• Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mencari pathogenesis sepsis pada infeksi COVID-19.

• Sampai sekarang, tidak ada terapi antiviral spesifik pada infeksi coronavirus.
• Pasien lansia lebih sulit penanganan/management  tanpa supportive care.
• Pendekatan yang terbaik saat ini adalah penggunaan APD untuk mengurangi transmisi, early diagnosis, isolation, and supportive treatments.

Simpulan

• Pasien lansia dengan infeksi COVID-19 mempunyai angka mortalitas yang tinggi.
• Pasien dengan komorbid Perlu perawatan lebih lanjut di RS.
• Dyspnea, Usia Lansua, neutropenia, peningkatan ultra-TnI and D-dimer adalah risk factors untuk mortalitas pada pasien lansia dengan COVID-19.
• Early diagnosis & supportive care adalah penting pada pasien lansia dengan COVID-19.